常州市金坛区城西医院两名医护人员在为新生儿接种疫苗时发生错误，原本的一针卡介疫苗和乙肝疫苗注射成了两针卡介疫苗。新生儿父亲杨先生在当地论坛上发帖求助。3月31日，金坛区卫计局做出回复。昨日，扬子晚报记者对此进行了调查采访。

新生儿注射疫苗，“乙肝”错打成“卡介”

3月31日，金坛市民杨先生在当地论坛发布了一则求助帖，称金坛区金城镇卫生院（即原该区城西医院）在为自己刚出生的儿子注射疫苗时发生错误，误将卡介疫苗当成了乙肝疫苗注射，“三月二十八号，我家宝贝儿子在金坛城西医院出生，二十九号早上两个医生来给宝宝打预防针，把本应该右手皮内注射的‘卡介苗’当成‘乙肝疫苗’进行了肌肉注射。注射后，注射的一个矮矮的医生发现自己注射错误，表现得很惊慌，我丈母娘就问是不是打错针了，旁边的高个子医生马上帮她撒谎说没有打错针，说是药水少了一支，要再去拿一支药水来，接着又在我宝宝左手进行了一次皮内注射‘卡介苗’ 。我们家长对这些疫苗又不懂就听信了医生的话。一直到下午四点半，城西医院的一个领导才找到我告诉我说早上疫苗注射错了，叫我第二天把宝宝带常州去找一个专家打‘封闭针’，还要打七八次。”

卫计局承认错误，并为孩子打封闭针补救

4月1日下午，扬子晚报记者赶到金坛区卫计局，该局两位工作人员和该区疾控中心一位工作人员向记者介绍了此事的经过和处理方式。

据卫计局工作人员介绍，根据调查人员对此事的调查，金城镇卫生院两名接种人员均为持有接种资质证书的医护人员，当天同时前往为杨先生的孩子注射疫苗，“根据调查，两名接种人员在注射完第一针疫苗后，忽然无法确定第一针注射的究竟是卡介疫苗还是乙肝疫苗，然后就再次注射了一针卡介疫苗。随后注射人员就带着注射完的针筒到相关科室进行比对，最终确认两针都是卡介疫苗，其中一针是肌肉注射。”

据介绍，在发现接种错误后，当天下午医院就通知家长并承认了错误，随即采取了补救措施，为孩子打了封闭针，“卡介疫苗是一种减毒活疫苗，打封闭针就是通过对注射创口进行药物封闭，控制疫苗的药效，可以理解为封闭针的效果就是灭活效果。”

注射两次卡介苗

会有什么后果

杨先生告诉记者，与金坛区卫计局和疾控中心专家接触后，他还咨询了常州疾控中心一位老专家，同时也向南京和上海医院的专家进行了咨询，“专家告诉我，重复注射卡介疫苗并没有什么严重后果。”不过杨先生也表示：“专家意见基本一致，但是都不敢保证一定不会有更严重的影响。”

卫计局工作人员表示，目前能够找到的错误注射卡介疫苗影响的论证文献很少，而根据专家的经验，最坏的情况是会出现创口脓肿，之后清创除脓就好了，“不过还是需要强调一下，发生这件事后，我们积极处理善后，不是为了回避自己的责任，而是希望能够将对孩子的影响降到最低，现在无论对于家长还是我们来说，孩子的健康是第一位的。”

金坛卫计局：总结教训提出对策

金坛区卫计局工作人员也希望借此能够反映另一个情况：“原来的卡介苗包装瓶是茶色的，这样的话接种人员在拿到药瓶的时候会下意识地警惕一下，因为乙肝疫苗的瓶子颜色是不一样的。但是卡介苗的包装改变后，两者瓶身颜色一样，客观上也会造成疏忽的可能性。”据了解，目前金坛区对新生儿卡介疫苗的注射剂量为0.1毫升，而每一支包装针剂是5剂量即0.5毫升，并非每一针剂即一剂量。

“两名接种人员如果严格按照预防接种规范执行，就不会发生这样的错误，现在金城镇卫生院方面也在总结教训，一方面严格执行国家标准，另一方面从实际操作层面设法降低这种错误的发生可能性，比如说专人注射某一种疫苗，或者将卡介苗和乙肝疫苗分别放在两个时段进行注射，避免发生混淆，”金坛区疾控中心一位负责人告诉记者，“如果效果好、操作流程没有问题，那么我们将考虑在全区的医院、卫生院推广。”

家长：不为追责，只求孩子健康

接受采访时，杨先生告诉记者，这个男孩是自己的第二个孩子，大女儿已经三周岁，“对那两位医护人员，我们全家的态度都一样，表示谅解，毕竟没有人不犯错误。最重要的是，我们需要知道错误接种后，对孩子的健康究竟有没有什么影响。”他表示，目前孩子看起来没有什么异常情况。

在采访接近尾声时，杨先生还表示：“如果一定要报道，请一定要转达我们的态度：我们没有追究两位接种人员责任的意思，发帖意愿也是求助，不希望这件事影响两位接种人员的工作。”另外，他也希望看到报道的专家能够提供更为准确和专业的意见。